TECNOVIGILANCIA

Cada reporte nos permite dar seguimiento, mejorar procesos y garantizar el bienestar de nuestros pacientes

REPORTE DE PRODUCTO

Si deseas iniciar un reporte de producto, por favor completa el formulario con la mayor información posible. Una vez recibido, se generará un número de caso para su seguimiento.

Es importante que recuerdes que, al reportar un producto, sera necesario que se resguarde apropiadamente la muestra reportada, para presentarlo ante el fabricante, en caso de ser requerido.

Nombre del reportante: *

Profesión del reportante *

Dirección de correo electrónico para seguimiento *

Teléfono para seguimiento *

Hospital o unidad donde ocurre el evento: *

Dirección del hospital *

Fecha del evento que se reporta: *

Nombre del procedimiento que se reporta: *

Momento en que se presenta la falla que se reporta: *

Antes de usarse
Durante su uso
Posterior a su uso

Descripción de la falla que se reporta: *

¿Se reporta incidente adverso? *

Leve
Moderado
Grave
No se reporta incidente adverso

Producto que se Reporta *

Código o referencia del producto *

Lote del producto *

Caducidad del producto *

Cantidad de Producto Reportado *

Por favor adjunte fotos del producto a reportar *

Por favor adjunte evidencias *